SSA-753-SP

DECLARACION ACERCA DE MATRIMONIO

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Todas las preguntas deben ser contestadas o marcadas «Desconocido». Si necesita más espacio para sus respuestas, continúelas bajo «Comentarios» al dorso de esta página.

1. Escriba en letra de molde, el nombre del trabajador asalariado o por cuenta propia
(En este formulario, nos referiremos a esta persona como «Trabajador»).
TOE 420 Form Approved
OMB NO. 0960-0017
Entiendo que esta declaración será considerada junto con la solicitud del solicitante mencionado anteriormente, para pagos de
beneficios bajo la provisión del Título II de la Ley del Seguro Social, según enmendada, basados en las ganancias del
Trabajador mencionado anteriormente.
SÍ
AVISO DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD: La Administración del Seguro Social está autorizada a recopilar la información que se pide en este formulario según
la sección 216(h)(1)(A) de la Ley del Seguro Social. El proveernos la información es voluntario, pero su cooperación es necesaria para ayudarnos a establecer el
derecho a Seguro Social del solicitante. La Administración del Seguro Social usará la información en este formulario para determinar si existe una relación marital,
para poder hacer una determinación correcta acerca del derecho a beneficios de cónyuge. Aunque la información que provea casi nunca se usará para ningún
otro propósito además del indicado, dicha información puede ser divulgada por la Administración del Seguro Social según permitido generalmente bajo 5 U.S.C. §
552a(b) de la Ley de Confidencialidad del 1974, según enmendada. Esto incluye el uso de la información según sea necesario para propósitos administrativos o
según autorizado para usos rutinarios en el sistema de registros de la Ley de Confidencialidad aplicable.
También podemos usar la información que usted nos provea cuando comparamos registros por computadoras. Los programas de comparación comparan
nuestros registros con los de otras agencias gubernamentales federales, estatales o municipales. Muchas agencias pueden usar programas de comparación para
revisar o probar que una persona tiene derecho a beneficios pagados por el gobierno federal. La ley nos permite hacer esto aunque usted no esté de acuerdo.
Explicaciones sobre éstas y otras razones por las que se puede usar o divulgar la información que usted nos provea están disponibles en las oficinas del Seguro
Social.
Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites - Esta recopilación de información cumple con los requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por
la sección 2 de la Ley de Reducción de Trámites del 1995. No es requisito que usted conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de control
válido de la Oficina de Administración y Presupuesto. Calculamos que se tardará alrededor de 9 minutos para leer las instrucciones, reunir los datos y contestar
las preguntas. ENVÍE O TRAIGA EL FORMULARIO LLENO A SU OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL. La oficina se encuentra en el directorio telefónico bajo
Agencias del gobierno de los EE. UU., o puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Usted puede enviar comentarios sobre la
estimación de tiempo antes mencionado a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Sólo envíe comentarios sobre nuestra estimación de tiempo,

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