SSA-3-SP

Certification De Matrimonio

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ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO
TOE 120/420
Form Approved OMB No. 0960-0009
VEA EL AVISO DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD/ LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES AL DORSO
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL TRABAJADOR ASALARIADO O PERSONA QUE TRABAJA POR CUENTA PROPIA
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

Yo soy el (la) cónyuge de la persona mencionada a continuación, que ha solicitado beneficios de seguro bajo el Titulo II de la Ley del Seguro Social según enmendada.
NOMBRE DEL CÓNYUGE (Nombre)
(Nombre de soltera, si aplica)
(Apellido)

1. Indique si su matrimonio actual fue oficiado por:
Clérigo u Oficial Público Autorizado
Otro (Explique)

2. ¿ Estaba usted casado antes de su matrimonio actual?
Sí
(Si la respuesta es «Sí» dé la siguiente información sobre cada matrimonio previo.
No M A T R I M O N I O P R E V I O CON QUIÉN SE CASÓ CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado) CÓMO TERMINÓ EL MATRIMONIO CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado) MATRIMONIO OFICIADO POR: Clérigo u Oficial Público
Otro (Explique en «Comentarios») FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE (o edad)
SI SU CÓNYUGE FALLECIÓ, FECHA DE DEFUNCIÓN Número de Seguro Social del cónyuge (Si ninguno, o si no lo sabe, indíquelo)

M A T R I M O N I O   P R E V I O CON QUIÉN SE CASÓ

CUÁNDO (Mes, Día, Ańo) - DÓNDE (Ciudad y Estado) - CÓMO TERMINÓ EL MATRIMONIO
CUÁNDO (Mes, Día, Ańo) - DÓNDE (Ciudad y Estado) - MATRIMONIO OFICIADO POR:
Clérigo u Oficial Público - Otro (Explique en « Comentarios »)
FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE (o edad) - SI SU CÓNYUGE FALLECIÓ, FECHA DE DEFUNCIÓN
Número de Seguro Social del cónyuge (Si ninguno, o si no lo sabe, indíquelo)

E mucho mas ...